【서식 1】

「청년채용 중소기업 근무환경 개선사업」지원 신청서
1. 사업장 현황
사업장명							사업자등록번호
대표자							업종
소재지 주소
담당자							전화번호
이메일							FAX
2. 고용보험 피보험자 수
직전 보험연도 말일기준				근무환경 개선금 신청일 기준				근무환경 개선금 지급 대상
2018년 12월 (명)				2019년 월 (명)				지급대상			(명)
								지원가능 금액			(백만원)
3. 청년채용 현황
청년 정규직 채용(전환) 현황 ( ) 명
성명	생년월일	고용보험가입일			성명	생년월일	고용보험가입일		성명			생년월일	고용보험가입일
상기와 같이 청년채용 중소기업 근무환경 개선사업의 지원 기업으로 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(대표): (인) 재단법인 경남테크노파크원장 귀하
첨부 서류			1.고용부 청년 추가고용 장려금 지급 결정 통지서 및 근로자 명부[서식1-1, 서식1-2], 지원금 처리 통지서 2.청년추가고용장려금 대상자별 개인정보 수집 및 활용 동의서 각 1부[서식2] 3.사업자등록증, 법인등기부등본(법인의 경우) 4.사업자 통장사본 5.사업계획서 및 (예비)견적서 6.고용보험 가입자 명부(엑셀파일, pdf파일) - 2018년 12월 말일 기준, 신청서 제출일 기준 각1부

【서식 1-1】
「청년 추가고용 장려금」 (□지급 □부지급) 결정 통지서
※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
1. 사업장 현황
사업장명			사업장관리번호
소재지 주소			대표자
담당자	성명		전화번호
2. 신청 내용
□ 청년 정규직 채용(전환)			명	원
신청기간			년	회차
3. 지급 결정 내용
□ 청년 정규직 채용(전환)			명	원
신청기간			년	회차
4. 부지급(일부지급) 사유
｢청년 추가고용 장려금 지원사업 시행지침｣에 따라 상기와 같이 고용장려금을 ☐지급 ☐부지급 함을 통지합니다. 년 월 일 ○○지방고용노동청(○○지청)장 (인)

【서식 1-2】
「청년 추가고용 장려금」신청자 명단
1. 사업장 현황
사업장명								사업장관리번호
소재지 주소								대표자
담당자			성명					전화번호
2. 신청현황
신청자 수
3 신청자 명단
연번	성명	생년월일		고용보험 가입일		연번	성명		생년월일		고용보험 가입일
1						11
2						12
3						13
4						14
5						15
6						16
7						17
8						18
9						19
10						20

상기 신청자 명단에 기재된 인원에 대해 고용노동부 청년 추가고용 장려금 지원사업에 고용장려금 지급을 신청하였음을 확인합니다.

2019년   월   일    신청인(대표):               (인)

재단법인 경남테크노파크원장 귀하

【서식 2】

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 본인은 청년채용 중소기업 근무환경 개선사업 신청자로 (재)경남테크노파크가 본인에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 (재)경남테크노파크 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 사업 관련 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익(사업 지원금 및 지원내용 등)이 있을 수 있다는 점을 인지합니다.

4. 개인정보처리동의서의 사용 기간이 만료되면 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다.

2019년     월     일

개인정보제공자 :                 (인)

성 명		소속/직급
연 락 처		생년월일
사용 목적	청년채용 중소기업 근무환경 개선사업 신규채용 증빙
제공 기관	(재)경남테크노파크
제공 범위	1. 연락처(휴대폰, 직장, e-mail 등) 2. 직장정보 3. 생년월일
사용 기간	사업 완료시 까지

【서식3】

「청년채용 중소기업 근무환경 개선사업」지원 신청 승인 통지서
1. 사업장 현황
사업장명					사업자등록번호
대표자					업종
소재지 주소					신청금액
담당자 (연락처)			( )		고용부 청년추가고용 장려금 지급 청년 수
이메일					전화번호(FAX)			( )
2. 승인내역
연번	품명			장소	수량	단위	금액		승인	비고
합계							6,000,000
1	스탠딩 에어컨			사무동 2층 사무실	2	대	3,000,000		승인
2	무선 청소기			기숙사	6	대	3,000,000		불승인	용도에 비추어 가격 적정성 결여
3	사무실 바닥 개수			사무동 2층 사무실	40	평	3,000,000		승인
4
5
6
7
8
9
10
귀하가 제출한 사업 계획서 중 상기내역에 대해 사업 추진을 승인합니다. 2019년 ○○월 ○○일 재단법인 경남테크노파크원장
첨부 서류		사업계획서(사업장 제출)

【서식4】

「청년채용 중소기업 근무환경 개선사업」지원금 신청서
1. 사업장 현황
사업장명							사업자등록번호
담당자							전화번호
2. 지원금 신청
직전 보험연도 말일기준			근무환경 개선금 신청일 기준					지급대상(청년)			(명)
2017년 12월 (명)			2018년 월 (명)					지원가능 금액			(원)
								신청금액			(원)
은행명/예금주								계좌번호
3. 신청 내역
연번	품명	장소		규격		공급사			단가(원)		단위	수량	금액(원) (VAT제외금액)
합계(VAT는 지원하지 않음)													9,000,000
1	스탠딩 에어컨	사무동 2층 사무실
2	무선 청소기	기숙사
3	사무실 바닥 개수	사무동 2층 사무실
4
5
6
7
8
9
10
개선 내용
상기와 신청내역 청년채용 중소기업 근무환경 개선사업의 지원금을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(대표): (인) 재단법인 경남테크노파크원장 귀하
첨부 서류		1.지출내역(통장입출금 내역, 카드승인내역 등) 2.전자세금계산서 및 입금확인증(또는 카드영수증) 3.거래명세서

【서식 5】

「청년채용 중소기업 근무환경 개선사업」지원 사업주 변경 신청서

변경전 사업주 (A)	성명						주민등록번호
	사업체명						사업자등록번호
	사업장소재지						지원금지원일
	연락처						물품(공사)유지기간
변경후 사업주 (B)	성명						주민등록번호
	사업체명						사업자등록번호
	사업장소재지
	연락처
변경사유	사업의 양도 및 인수 등
사업지원 내역	연번	품명		장소	단위	수량	금액	관리기간(지원금 지원일~1년)
	합계(VAT불포함)
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
고용승계	근무환경 개선사업 지원대상 근로자 ○○명 중 ○○명 고용승계 등 (명단 별도첨부)
첨부서류	1. 사업 양도·인수 계약서(공증필요) 2. 사업자등록증(사업자별)

상기사유로 경상남도 중소기업 근무환경 개선사업으로 지원받은 내역에 대한 사후 관리 책임을 상기인들 간에 양도·인수하였으므로 동 사업에 의한 지원 사업주 변경을 신청합니다.

2019년 ○○월 ○○일

재단법인 경남테크노파크원장 귀하

변경전 사업주(A)	변경후 사업주(B)
성명 ㈜○○○○○○ 대표 ○○○ (인)	성명 ㈜○○○○○○ 대표 ○○○ (인)