[서식 1호] 기업인, 임직원 작성

『2019 경남 우수 이노비즈인』 포상신청서

신청부문					이노비즈 기업인
신청유공자기본사항	소속				중소기업기술혁신협회 경남지회
	성명				홍길동			직위				대표이사
	주민번호				111111-1111111			나이				만 45세
	연락처	주 소			(자택) 경남 창원시 의창구 창이대로 532번길 50
		휴대전화			010-0000-0000
		E-Mail			sample@innobiz.or.kr
	《과거 수상경력》* 최근 3년간 기재(3년이전 포상 내역은 미기재)
	포상구분			훈격			시상식명			포 상 일 자
	표창장			중소기업청장표창			ㅇㅇㅇ대회			년 월 일
	표창장			산업자원부장관표창			ㅇㅇㅇ대회			년 월 일
										년 월 일
										년 월 일
	《징계형벌 경력》* 최근 순으로 기재
	징 계 기 관						징 계 내 용			징 계 일 자(기간)
										년 월 일
										년 월 일
신청자 또는 담당자			성명						직위
			전화						e-mail
			휴대폰						팩스
위와 같이 ‘2019 경남 우수 이노비즈인’ 포상을 신청합니다. * 동일 분야 공적으로 2년 미경과자는 동일 분야 수상 대상에서 제외됨. 2019년 월 일 신청기업(기관) 대표자 : 홍 길 동 (인) 이노비즈협회 경남지회장 귀하
※ 구비서류 : 산업재해율 확인서 1부.

[서식 1-1호] 기업인, 임직원 작성

기술혁신 현황

기업명			대표자명
사업자등록 번호			법인등록번호
산재보험번호			토건면허번호		* 건설업의 경우만 기재
업종			홈페이지
회사주소	(본사) (공장)
주생산품
지적재산권 보유	특허등록( 건), 특허출원( 건), 실용신안등록( 건), 실용신안출원( 건) 등
연구소 보유	공인된 기업부설연구소, 공인된 연구개발전담부서, 기업자체 연구조직 보유, 외부 연구기관 활용 * 상기 4가지 사항 중 해당 항목만 선택하여 남기고 나머지는 삭제
회사대표 기술(제품)명
기술(제품)설명	* 시장점유율, 수입대체, 수출 증대에 기여, 고용증대, 산업․경제 파급효과 등 회사의 대표 기술(제품)의 구체적 내용 기재
기업 경영 현황	매출액(원) *수출액 포함	2015		2016		2017
	수출액(원)
	영업이익(원)
	연구개발비(원)
	종업원수(명)
	기술개발인력(명)

* 내용이 많을 경우 페이지 넘겨서 작성 가능

[서식 2호] 기업인, 임직원 모두 작성

공적조서
(1)성명	홍길동 (한자 洪吉童)
경 력
(2)기간 (연,월까지)	(3)근무회사(기관)	(4)직위	(5)담당업무
06～현재	중소기업기술혁신협회	이사	사무국 총괄
01～06	ㅇㅇㅇ연구원	과장	중소기업관련 연구
90～02	ㅇㅇㅇ연구원	대리	중소기업관련 연구
～
～
※ 최근순으로 기재바라며 경력 위조 사실이 드러날 경우 심사대상에서 제외		수공기간 합계	년 월
(9) 공 적 요 지(50자 이내로 요약)
90년 ㅇㅇㅇ연구원에 입사한 이래 현재까지 16년간 중소기업 지원 관련 업무를 하였으며 특히 ㅇㅇㅇ사업 운영으로 중소기업의 발전에 크게 이바지함
(10) 공 적 사 항(분야별 심사항목을 참고하여 서술식으로 A4 2매 내외로 작성)
ㅇ 1990년 ㅇㅇㅇ연구원을 시작으로 ㅇㅇㅇ 등 ...... ㅇ 2001년에는 ㅇㅇㅇ연구원에서 ㅇㅇㅇ 등 ......

(10) 공 적 사 항(분야별 심사항목을 참고하여 서술식으로 A4 2매 내외로 작성)

ㅇ 2006년에는 ㅇㅇㅇ연구원에서 ㅇㅇㅇ 등 ......

ㅇ 주요 사업(업무) 내용

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

상기 모든 사항은 기재사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2019년  월  일

포상 신청 유공자 :   홍 길 동  (인)

[서식 3호] 기업인, 임직원 모두 작성

개인․기업정보 활용 동의서

1. 이노비즈협회 경남지회의 2019년도 「경남 우수 이노비즈인」 포상 계획에 따라 수행하게 된 제반업무관련, 개인 또는 기업정보의 확인을 위해 신청 시 제출한 정보의 활용에 동의하며, 확인 자료를 요청할 경우 관련자료 제출 및 갱신에 성실히 임할 것을 동의합니다.

2. 이노비즈협회 경남지회의 2019년도 「경남 우수 이노비즈인」 포상 참여를 위해 아래의 신청 자료를 해당기관에 제공하는 것을 동의합니다.

가. 활용할 정보 : 기업현황, 포상신청자 주민번호, 포상신청자·담당자 연락처, 포상관련사항

나. 활용의 목적 : 포상관리, 결과통보

다. 동의서 효력기간 : 본 동의서 제출 시점부터 지원제도 종료일까지

※ 상기 개인·기업정보 활용 동의서는 신청된 개인 또는 기업의 포상관리 업무에 활용되며, 기타 다른 목적으로 사용되지 않음을 명시합니다.

2019년    월    일

업   체   명  :

대   표   자  :             (서명 또는 인)

포 상 신 청 자  :             (서명 또는 인)

이노비즈협회 경남지회장 귀하