(별지1호 서식)

서     약     서

1. 소        속 :

2. 직        위 :

3. 성        명 :

4. 주민등록번호 :

상기 본인은 제19회 산업평화상 후보자 신청함에 있어       다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한

제재조치도 감수한다.

2. 산업평화상 수상 후 취소조항(정부포상 지침에 의한 추천           제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등)에 해당되어 산업평화상          수상이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

2010년   월    일

신청자 :                 (인)

경상남도산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

(별지2호 서식)

추     천     서

1. 주        소 :

2. 성        명 :           (연락처☏ :        , HP          )

3. 주민등록번호 :

4. 직       위 :

5. 추 천 사 유 :

위 사람을 제19회 경상남도산업평화상 수상대상자로 추천합니다.

2010년   월    일

추 천 관 :                            직인

경상남도산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

(별지3호 서식)

경상남도산업평화상 추천신청서

1. 소        속 :

2. 성        명 :

3. 주민등록번호 :

4. 직        위 :

5. 공적내용 및 공적증명자료 : 별첨

6. 신 청 사 유

-

상기와 같이 제19회 경상남도산업평화상 추천을 신청하오니

추천하여 주시기 바랍니다.

2010년     월      일

신 청 자 :                    (인)

(별지4호 서식)

공   적   조   서

① 성 명		(한자)
② 주민등록 번 호 (생년월일)							-	③ 군 번(군인의 경우)
④ 본 적
⑤ 주 소
⑥ 직 업	⑦ 소 속
⑧ 직 위	⑨ 등 급(직급, 계급)	⑩ 근무기간 (수공기간)
⑪ 공적요지(50자 내외)	⑫ 공적분야 코드			―
⑬ 추 천 훈 격	경상남도 산업평화상	⑭ 추 천 순 위	-
조 사 자
⑮ 소 속		직 위
직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2010년 월 일 추 천 관 직인

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
‘
과거 포상기록(훈장․포장․표창)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

공  적  사  항 (을지)

(별지5호 서식)

공  적  개  요  서

소 속	직 위 (직 급)	성 명 (연 령)	근 속 연 수	공 적 개 요	비고
		(만 세)

(별지6호 서식)

이    력    서

성 명	한 글		본 적
	한 자		주 소
주민등록번호			사업체명

□ 포 상 기 록

년․월․일	내 용	년․월․일	내 용

□ 학력 및 경력

기 간	학력 및 경력

(별지7호 서식)

공적기간 산정조서

1. 신 청 자

○ 소  속 :

○ 직  위 :

○ 성  명 :

2. 공적기간 산정내역

근무기관	직	근무기간	공 적 관 련 업 무	공적기간

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2010년     월      일

작성자 : 소     속

직     위                   성명         (인)

경상남도산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

(별지8호 서식)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직위(직급)		주민등록번호
성 명	(한자 : )

2. 현지조사 확인내용

□ 품    성 :

□ 지역여론(공사생활 등) :

□ 공적사항(공적내용과 일치 여부) :

2010년    월    일

〈현지조사자〉

소    속

직    위                   성명             (인)

경상남도산업평화상 심사위원회 위원장 귀하

(별지9호 서식)

소속업체 및 노동조합 현황

수 상 후 보 자	성 명 (한 자)		( )	주민등록 번 호		-		부 서
								직 위
업 체	업 체 명					위 치
	주생산품					2009 생산실적
	대 표 자 성 명					종업원수
	회사설립일					전화번호
노동조합	위 원 장					노조설립일
	노조원수					전화번호
최근 임․단협 결과
구 분	임 금 협 상					단 체 협 상
타결일자
타결내용
최근 5년간 쟁의 발생상황
연 도		분 규 명			분 규 기 간		분 규 내 용
2006
2007
2008
2009
2010

※ 최근 임․단협 결과 및 최근 5년간 쟁의 발생상황 반드시 작성(없을 경우 해당 없음으로 작성)

(별지10호 서식)

개 인 정 보  이 용  동 의 서

1. 성        명 :

2. 주민등록번호 :

3. 소        속 :

4. 직        위 :

상기 본인은 제19회 경상남도 산업평화상 선정 심사를 위하여

제출된 서류내용의 관계기관 조회 등 필요한 정보를 이용함에    동의합니다.

2010년   월    일

신 청 자 :                       (인)

경상남도산업평화상 심사위원회 위원장 귀하