【서식 20】

장기취업유지지원금 지급신청서(참여기업용)

사업장명			대 표 자
소재지			사업자번호
주요사업			상시근로자수
담당자			연락처
총 참여인원 (채용직종)	명 ( )		신청총액	(총 참여인원×90만원) 원
은행명·예금주			계좌번호
성명	성별	생년월일	계약기준 월 임금	최초고용일~18개월 경과시점
				근로계약시작일(추가)~ 6개월 경과 시점
				2019년 월 일 ~ 2020년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
위와 같이 장기취업유지지원금을 신청합니다. 허위 및 부정한 방법으로 지원금을 신청한 경우, 지원받은 지원금은 지정 계좌로 전액 반납할 것을 확인합니다. 년 월 일 회사 대표 (인 또는 서명) (사)중소기업기술혁신협회 경남회장 귀하
【구비서류】 1. 장기취업유지자 근로계약서 사본 2. 참여자 고용보험피보험자격이력내역서(18개월 경과시점 이후에 발급된 내역서) 3. 기업 사업자등록증 및 은행계좌 통장 사본

※ 고용보험피보험자격이력내역서는 최초고용일부터 18개월 경과시점이 확인 가능한 사회보험 가입 관련 서류로 대체 가능

서 약 서

시니어인턴십 사업이 장기취업유지지원금 신청서를 제출함에 있어 다음 사항을 확인하며, 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원취소 및 향후 시니어인턴십 사업에 대한 참여제한 등의 처분을 감수할 것임을 서약합니다.

1. 본 기관(기업)은 시니어인턴십 사업(장기취업유지형) 신청에 대하여 신의와 성실의 원칙에 입각하여 허위사실이 없음을 확인한다.

1) 제반 현황자료가 신청일 현재 해당사항에 대하여 정확하게 작성됨.

2) 신청서에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니함.

3) 신청서에 작성된 장기취업유지자는 중앙정부 등 타 사업 중복지원(일자리안정자금 등)이 불가함

2. 본 기관(기업)은 사업과 관련하여 요청되는 자료 및 문의사항에 대해서 성실히 협조한다.

3. 본 기관(기업)은 사업에 참가함에 있어 시니어인턴십 사업운영안내(‘20년)에 따라 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

년     월     일

기업(기관)명 :	(인)

(사)중소기업기술혁신협회 경남회장 귀하