【서식 8】

※ 사정에 따라 수행기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함				접수번호
필수기재사항	성 명		전화번호	자택
				휴대폰
	주민등록번호	(만 세)
	주 소

선택기재사항	세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 노인부부 □ 기타
	최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
	건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
	경 력 사 항	직장명	근무기간	담당업무

인턴십 참여신청서(참여자용)

신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망 직종명	① ② ③	희망보수	월 만원
희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3∼4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

시니어인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 사실	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□네	□아니오
5. 시니어인턴십 사업 참여시작일 또는 참여 중 4대보험(일용근로 제외) 이중 취득불가 안내 받았음)	□네	□아니오
6. 현재 자영업을 운영하고 있음(사업자등록증을 가지고 있음)	□네	□아니오
7. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

【구비서류】 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 1부