【서식 8】

인턴십 참여신청서(참여자용)

【구비서류】 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 1부

시니어 인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자	□있다	□없다
2. 채용 예정기업에서 90일 이내에 근무한 사실(단, 일용직 근무 내역 제외)	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□여	□부
5. 사업 신청일 현재 취업 여부	□취업	□미취업
6. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

○ 참여 자격요건 및 부정수급에 대한 제재 사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

○ 위와 같이 시니어 인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성 명                     (서명 또는 인)                                상담자 성 명                     (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장 귀하

※ 사정에 따라 운영기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 90일 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함						접수번호
사 진	성 명			전화번호		자택
						휴대폰
	주민번호	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 □ 대학원이상
세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거(경제력 유) □ 가족동거(경제력 무) □ 노인부부 □ 노인부부+자녀 □ 기타
건 강 상 태	□ 매우좋음 □ 좋은편 □ 보통 □ 나쁜편 □ 매우나쁨
신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망 직종명	① ② ③				희망보수		월 만원
희망 근로형태	□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 종일제 □ 격일제 □ 시간제 □ 관계없음
경력사항	직장명		근무기간				담당업무
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

【서식 9】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리(민간취업지원) 등을 위해 사용합니다. ① 본인확인에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 특이사항, 노인일자리 및 사회활동 지원사업 참여경력(과거 및 현재) ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인일자리 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류 등 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 참여자 선발 및 관리를 위해 고유식별정보(주민등록번호)와 민감정보(건강상태)는 노인복지법 시행령 제26조, 개인정보보호법 제15조 제1항 제3호에 의해 수집·이용됩니다.

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본 인 :               (인 또는 서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.