	(앞면)
※ 기재요령은 뒷면을 참조하십시오. 4대 사회보험 가입내역 확인청구서
확인대상자	성명	주민등록번호	전화번호
주소	우편번호 □□□-□□□
근무 중인 사업장	명칭	사업자등록번호	사업장관리번호
용 도	□ 확인용 □ 다른 기관 제출용(기관명: )
가입내역확인청구내역
가입내역확인서 발급 내용	사업장용	□ 사업장가입내역확인서 □ 사업장가입자명부
개 인 용	□ 가입자가입내역확인서
「4대 사회보험 민원서류 접수 등에 관한 고시」 제6조에 따라 위와 같이 4대 사회보험 가입내역 확인을 청구합니다.
청구인 항목은 확인대상자와 청구인이 다를 경우 작성하세요
청구인	성 명	주민등록번호	관계	전화번호
주소	우편번호 □□□-□□□
접수인	20 . . . 청구인 : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장 귀하 국민건강보험공단이사장 귀하 근로복지공단○○지역본부(지사장) 귀하
유의 사항	1. 사업장용 가입내역확인은 사용자ㆍ가입중인 사람ㆍ대리인(업무대행자)이, 개인용 가입내역확인은 본인ㆍ가족ㆍ대리인이 청구할 수 있습니다. 2. 팩스를 통한 제 증명 발급 및 사용자 외의 내방 청구에 의한 발급은 주민등록번호가 부분만 출력됩니다.
	210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

가입내역확인청구서는 아래와 같이 처리됩니다.												(뒷 면)
가 입 자									4대 사회보험기관
		가입내역확인청구								▶	청구서접수
											▼
			가입내역확인서 수령 및 확인			◀					확인후 확인서 교부
【 기재요령 】
1. 이 청구서는 4대 사회보험기관 지사 창구에 청구하십시오. 2. 확인대상자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소를 적으십시오. 3. 현재 근무 중인 사업장의 명칭, 사업자등록번호, 사업장관리번호를 적으십시오. 4. 용도와 관련하여 해당 항목에 “∨”표를 하시고, 다른 기관 제출용의 경우 해당 기관명을 적으십시오. 5. 가입내역확인서 발급내용과 관련하여 사업장의 가입여부를 발급받으려는 경우에는 사업장용 “□사업장가입내역확인서”란에, 해당 사업장의 가입자명부를 발급받으려는 경우에는 사업장용 “□사업장가입자명부”란에“∨”표를 하시고, 확인대상자 본인의 가입내역을 발급받으려는 경우에는 개인용 “□가입자가입내역확인서”란에 “∨”표를 하십시오.
【 구비서류 】
1.신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 유효기간 만료전의 여권, 공무원증, 장애인복지카드, 선원수첩, 외국인등록증 중 어느 하나 2.청구 구분별 구비서류 및 확인사항
청구인 구분					구 비 서 류
내방	사업장			사용자	◦청구서(사용인감이나 사용자의 서명 또는 날인) ◦신분증
				가입자	◦청구서(사용자의 사용인감 날인) ◦사용자 및 신청인의 신분증
	개인			본인	◦청구서(본인의 서명 또는 날인) ◦신분증
				가족	◦청구서(확인대상자 본인이나 청구인의 서명 또는 날인) ◦확인대상자 및 청구인의 신분증 ◦주민등록등본 등 가족임을 입증할 수 있는 서류 ※ 확인대상자 본인과 유선 확인할 수 있음.
	공통			대리인 (업무대행자)	◦청구서(사용자의 사용인감 날인, 확인대상자 본인이나 대리인의 날인) ◦확인대상자의 신분증(사본 불가) ◦대리인의 신분증 ※ 확인대상자 본인 또는 해당 사업장과 유선 확인할 수 있음.
팩스 (우편)				사용자 본인	◦청구서(사용자의 사용인감 날인, 본인의 서명 또는 날인) ◦신분증 사본 ※ 해당사업장 또는 확인대상자 본인과 유선 확인

[별지 제1호서식]

4대사회보험 가입내역확인서	(사업장 가입내역확인서)	발급청구 위임장①
	(사업장가입자 명부)

위     임     장

피위임자

성        명

전 화 번 호

생 년 월 일

정보주체와의

관계

주        소

위 임 자

(사용자)

성        명

전 화 번 호

생 년 월 일

주        소

개인정보 보호법 제38조제1항의 규정에 따라 위와 같이 4대사회보험 가입내역확인서 청구를 위임함.

년     월     일

위임자                      (인)

국민연금공단	이 사 장	귀하
국민건강보험공단	이 사 장	귀하
근로복지공단	○○지역본부(지사)장	귀하

○ 사업장 가입내역확인서 발급 신청은 제3자에게 위임할 경우에 사용하며, 사업장가입자 명부 발급 신청은 사업장 가입자 및 제3자에게 위임할 경우 모두 사용합니다.

○ 피위임자(위임받아 오시는 분)께서는「위임장」과 함께「위임자 신분증(사본)」과 본인의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)을 제시하여야 하며, 4대사회보험 기관에서는 정당한 대리인임을 확인하여 발급여부를 결정합니다.

※ 4대사회보험 포털사이트(www.4insure.or.kr)에 사업장회원으로 가입하시면 개인 PC에서 직접 4대    사회보험 사업장가입자 명부를 출력하여 사용할 수 있습니다.

[별지 제2호서식]

4대사회보험 가입내역확인서(사업장가입자 명부) 발급청구 위임장②

피위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

정보주체자와의 관계

(인)

①위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

②위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

③위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

④위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

⑤위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

⑥위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

⑦위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

⑧위임자

성    명

전화번호

확인

생년월일

피위임자와의 관계

(인)

주    소

위임사항

4대사회보험 가입내역확인서(사업장가입자 명부) 발급 및 열람

개인정보 보호법 제38조제1항의 규정에 따라 위와 같이 4대사회보험 가입내역확인서  청구를 위임함.

※ 가입자는 사업장(사용자)의 가입자정보의 활용에 대하여 4대사회보험기관에 일체의 이의를 제기할 수 없음.

년     월     일

국민연금공단	이 사 장	귀하
국민건강보험공단	이 사 장	귀하
근로복지공단	○○지역본부(지사)장	귀하

※ 피위임자(위임받는 사람)께서는「위임장」과 함께「위임자의 신분증(사본)」을 제시하여야 하며, 4대사회보험기관은 정당한 대리인임을 확인하여 발급 여부를 결정합니다.

○ 위 위임자는 아래사항을 충분히 이해하고 자유로운 의사에 따라 위임하여야 합니다.

- 위임자의 성명, 주민등록번호, 4대사회보험 자격취득일에 대한 개인정보가 피위임자에게 제공됩니다.

- 피위임자가 위임자의 개인정보 오남용 및 유출 등으로 인하여 위임자의 재산과 기타의 이익을 부당하게        침해할 우려가 있습니다.

- 위임자가 서면으로 위임해지를 하고, 그 사실을 청구기간에 통보하면 제공이 중단됩니다.

- 위임자는 확인서 발급기관에 개인정보 제공에 따른 민, 형사상 책임을 물을 수 없습니다.

○ 4대사회보험 포털사이트(www.4insure.or.kr)에 사업장회원으로 가입하시면 개인 PC에서 직접 4대사회보험 사업장가입자 명부를 출력하여 사용할 수 있습니다.

[별지 제3호서식]

4대사회보험 가입내역확인서(가입자 가입내역확인서)발급청구 위임장③

위     임     장

① 피위임자

성        명

전 화 번 호

생 년 월 일

정보주체와의

관계

주        소

② 위 임 자

성        명

전 화 번 호

생 년 월 일

주        소

개인정보 보호법 제38조제1항의 규정에 따라 위와 같이 4대사회보험 가입내역확인서 청구를 위임함.

년     월     일

위임자             (서명 또는 인)

국민연금공단	이 사 장	귀하
국민건강보험공단	이 사 장	귀하
근로복지공단	○○지역본부(지사)장	귀하

○ 피위임자(위임받아 오시는 분)께서는 위임장과 위임자 및 피위임자의 신분증 원본(주민등록증, 운전면허증 등)을 제시하여야 하며, 4대사회보험기관에서는 정당한 대리인임을 확인하고 발급여부를 결정합니다.

○ 4대사회보험 포털사이트(www.4insure.or.kr)에 개인회원으로 가입하시면 개인 PC에서 직접 4대사회보험 가입자 가입내역 확인서를 출력하여 사용할 수 있습니다.