【서식 10】

인턴십 참여신청서(참여노인용)

위와 같이 시니어인턴십 사업에 참여 신청하며, 기재사항은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 인)                                상담자 성명                     (서명 또는 인)

(사)중소기업기술혁신협회 경남지회 귀하

【구비서류】 개인정보 수집·이용에 관한 동의서 2부

시니어 인턴십 참여자격 제한 사유로서 아래 사항에 해당 유무
1. 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자	□있다	□없다
2. 인턴채용 예정기업에서 최근 3개월 이내에 연수, 근무한 사실	□있다	□없다
3. 당해 연도에 시니어 인턴십 사업에 참여한 사실	□있다	□없다
4.. 채용예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매관계에 있는지 여부	□여	□부
5. 인턴신청일 현재 취업 여부	□취업	□미취업
6. 사업에 대한 설명을 듣고 충분한 상담을 받았음	□네	□아니오

※ 사정에 따라 운영기관 담당자 대리 작성 가능 ※ 경력사항에 최근 3개월 이내의 경력이 있는 경우 반드시 명기해야 함						접수번호
사 진	성 명			전화번호		자택
						휴대폰
	생년월일	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성형태	□ 독신 □ 가족동거 □ 노인부부 □ 기 타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
만성질환 및 질병유무	없음, 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암, 기타( )
신 청 동 기	□ 경제적 도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
희망직종명	① ② ③				희망보수		월 만원
희망근로형태	□ 주5일 □ 주3～4일 □ 주3일 미만 / □ 상용직 □ 시간제
경력사항	직장명		근무기간				담당업무
특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)

【서식 11】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서(참여노인용)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호
	주 소

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 만성질환 및 질병유무, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 기타사항, 상담자 및 종합의견
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 시니어인턴십 사업의 참여를 위한 참여자 선발, 관리 및 사업운영지원, 지원자 사후관리 등을 위해 사용합니다. ① 본인확인에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 만성질환 및 질병유무, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 특이사항 ④ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인일자리 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류 등 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유 식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	건강상태, 만성질환 및 질병유무
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
민감정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

5. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제 3자 제공정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 최종학력, 세대구성형태, 건강상태, 만성질환 및 질병유무, 신청동기, 희망직종명, 희망보수, 희망근로형태, 경력사항, 자격사항, 특이사항
제 3자 제공목적	시니어인턴십 사업의 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원), 사회복지통합관리망(행복e음), 근로복지공단, 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제 3자 제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (인 또는 서명)

보건복지부장관(한국노인인력개발원장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 사업 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.

【서식 12】

개인정보 수집·이용에 관한 동의서(참여노인용)

1. 인적사항

본 인	성 명		주민등록번호

2. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 시니어인턴십 참여정보(사업장 및 기간), 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
개인정보의 수집 및 이용목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리, 사업운영지원 및 관리 등
개인정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지 ※ 시니어인턴십 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 관련문서의 보유 및 이용기간은 5년 이내입니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

3. 고유 식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리, 사업운영지원 및 관리 등
고유식별정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

4. 개인정보 제 3자 제공에 대한 동의

제공받는 기관	한국노인인력개발원
제공목적	시니어인턴십 사업의 참여자 선발(참여자격 확인) 및 사후관리, 사업운영지원 및 관리 등
제공정보 항목	성명, 주민등록번호, 산재보험 가입이력(사업장 및 가입기간)
제공기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

20  .   .   .

본 인 :               (서명)

고용노동부장관(근로복지공단이사장) 귀하

※ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의서는 모든 신청자에 대해 작성, 제출하며 반드시 각 항목에 모두 동의여부를 작성하여 자필서명을 득한 후 제출하여야 함.